分析: 射精的過程是由三個動作所組成:1)閉鎖膀胱頸2)排遺精液及3)尿道球肌收縮。「排遺」的動作,指的是精液自儲精囊或輸精管,經由射精管進入尿道。最後由尿道球肌陣發性的收縮,加壓於尿道;由於膀胱頸已閉鎖,阻絕了尿道通往膀胱的通路,所以精液便由尿道口射出。舉一個較淺顯的例子,我們大家都看過砲兵射擊砲彈的畫面,砲兵首先將砲彈自砲膛後端(砲門)將砲彈送入砲膛,隨後關閉砲門,再擊發底火。由於砲門已關,砲彈只有一個出口,砲彈便自砲口射出。在這個例子中,砲彈即為精液,砲門相當於膀胱頸開口,底火的擊發就等於尿道球肌的收縮。再就這個例子來解釋無精液射出的病態。砲彈射不出來可能的原因有:1)無砲彈可送,2)有砲彈,但送彈手未將砲彈送入砲膛,3)砲門未關妥當,所以砲彈自砲門掉出,4)底火未擊發。這四種情況均會導致無精液射出。對照實際病情時,情況1為射精管阻塞。情況2則為排遺障礙,常常是交感神經功能異常而使儲精囊無法收縮。情況3為膀胱頸閉鎖不全,多半是在服用交感神經(α-1)阻斷劑,或攝護腺手術後導致的膀胱頸閉鎖異常。情況4為尿道球肌不收縮。
在治療上,必須依據其個別的診斷加以處理,所以在鑑別病因上格外重要,檢查的第一個步驟是了解發病的始末。像本案例的陳先生,在發病前射精量尚稱正常,但之後就漸漸減少,以至完全消失。所以精液排遺過程出問題最為可能。若是陳先生從來沒有過射精,則情況可能更複雜一些,必須仰賴其他的方式鑑定。第二步,就必須由經直腸的超音波檢查,以觀察儲精囊有無異常的膨大,或攝護腺中有無異常的囊腫樣病變。前者係為射精管阻塞的間接證據。而後者多半為先天性攝護腺中線囊腫性病變,亦會造成射精管道的阻塞。治療的方法必須以外科手術處理,特別是以尿道內視鏡方式將射精管切開或中線囊腫切開。
若在超音波檢查時,未見以上的情形,接下來我們就必須要收集在“射精動作”之後所排的尿液做檢查,找尋其中是否有精蟲存在,若有,則可診斷為逆行性射精,也就是在前例中砲門未關的例子。治療的方法是使用一些交感神經的作用劑,如imipramine或ephedrine,多半可以改善射精的狀況。
另外,一種常會造成誤判的情形就是真正的射精障礙,也就是患者無法在性生活中達到高潮,因而無法射精。這叫做「無射精」,與前述「射無精」不同。這種情況常牽涉到比較複雜的機制,很可能與中樞性的病況有關。病人偶而可以在無意識的狀態下排泄精液,如睡夢中的夢遺。所以病史是很重要的線索。另外,醫師也可以利用經肛門的攝護腺按摩,收集尿道口泌出的攝護腺液中去檢測有無精蟲存在,若有,較可能為無法達到高潮的射精障礙。其治療方式除了請教專門的精神科醫師診治外,亦可利用電激方式以取得精液,再將精液注入子宮腔或應用其他體外授精的技術。
至於單純原發於睪丸的造精失調,是很少導致完全無精液射出的情形(留待另章討論)。舉例說明,就像接受過男性結紮(輸精管結紮)避孕之後,精液射出量也不會有明顯的減量一樣。
對於陳先生的情形,回顧其病史,知道他原先射精情形正常。及至半年前,射精量才逐漸減少,終至無精可射。這是非常典型的射精管阻塞的表現。我們為他進行了「經直腸超音波檢查」,結果發現,陳先生的儲精囊部分非常的膨大,且經超音波定位抽取儲精囊的內容物,在顯微鏡下可見到成熟的精蟲。
射精管阻塞的治療必須以內視鏡手術處理,原則上,只要將射精管切開即可。這種手術的所用的機械與傳統切除攝護腺所使用的電刀略有不同。通常筆者是將傳統的電刀環以持針器或大止血鉗將之「整形」成細小的切環,沿精阜兩側溝處切出深溝,直至精液流出時停止。由於切刀處鄰近尿道括約肌,所以要格外小心,切勿傷及,否則會尿失禁。較安全的做法可以併用同步「經肛門直腸超音波」定位同步電刀切入法,一邊監視電刀的運作,一邊幫助測量所需切劃的深度。若無「經直腸超音波」的設備時,可以以左手食指探入病患肛門內,盡量將攝護腺以及儲精囊頂高,如此可讓手術醫師更加確認刀口與儲精囊的距離。
手術後,留置導尿管一天後拔除。約一週可以試行射精。陳先生經手術後,恢復了射精的功能,三個月後陳太太自然受孕了。