前言 層出不窮的醫療糾紛,已經是大多數臨床醫師內心深處最沈重的負擔。德國人稱開刀時的醫師,係【一隻腳踩在手術房中,另一隻腳則踏在監牢中】。 相信各位會員先進應該認知醫病關係已經改變,並且瞭解醫療糾紛發生的必然性。這篇文章就目前法律上與醫療糾紛相關的規範提出簡單的介紹。
醫療糾紛的定義(Medical malpractice) 首先何謂醫療糾紛其定義可包括廣義和狹義的醫療糾紛。廣義的醫療糾紛就是存在於醫療消費者與醫療提供者之間的爭執,泛指醫病間一切爭執。包含了醫療費用之爭議、醫療態度之爭議及醫療傷害之爭議等。
而狹義的醫療糾紛就是專指醫病之間因為醫療傷害所生之責任歸屬的爭執。律師通常把此種醫療糾紛稱為『醫療傷害紛爭』。
醫療糾紛類型與成因 醫療糾紛的類型可分為假性醫療糾紛和真性醫療糾紛。假性醫療糾紛包括告知或說明內容不足、溝通不良、態度欠佳、醫病間認知的落差或是第三者(司法黃牛、病患親友)介入。而真性醫療糾紛主要為診療錯誤或延誤、檢查失誤、病症觀察錯誤、技術或遺留之錯誤、轉診之過失、未善盡告知或說明義務、管理上的缺失和投藥的副作用及放射的錯誤。
台大醫院柯文哲醫師曾經分享他的寶貴經驗,他說:「我擔任台大醫院醫療糾紛處理小組、品管工作委員多年,發現一個事實:『絕大多數的醫療糾紛沒有醫療過失,而絕大多數的醫療過失沒有醫療糾紛』。醫療糾紛多是家屬因為心中的憤怒無法排解,而走上法律訴訟或其他抗爭的方式。而追究家屬憤怒的原因,多是因心中罪惡感無法解決,而以「憤怒」的心理自衛機轉表現在外。醫療之不可確定性,醫療結果無法盡如人意,這是尋常老百姓都有的常識。但往往因為醫護人員無心的言語,或者醫護人員本身潛意識的罪惡感,而釀成醫療糾紛」。可見醫療糾紛的形成是存在許多內在和外在的複雜因素。
我國醫療糾紛現況 初估台灣目前平均每2天產生一件新的民事訴訟,平均每3天產生一件新的刑事訴訟,而平均每10天有一位醫師被判刑 (主要因為業務過失致死或業務過失傷害)。台灣醫師被起訴後,一審的定罪率為24.5%。醫療糾紛審理時間最長10年3個月,最短1年,平均 4年6個月。這期間所需要承受的壓力是非常沉重的。
平均每5件醫療糾紛鑑定案中,即有一件被認定醫療人員有過失。手術不當達18%,其次為醫療不當14%、診斷問題11.4%、用藥不當9.4%; 其他則屬延誤治療、手術失敗、延誤失敗、延誤轉診及急救無效問題,類型涵蓋極廣。以科別探討外科32%、內科29.1%、婦科15.4%、產科11.7%。
醫療傷害之形成原因 可區分為兩大類;第一類為過失醫療行為如打錯針、給錯藥、診斷錯誤…。第二類為非因過失行為,此類又可細分為兩種可預見之醫療傷害(如併發症、副作用、統計之風險…)和不可預見之醫療傷害(即醫療意外)。
醫療過失的定義 每年約有44,000~98,000的美國人因為醫療錯誤死亡。居西元1999年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、愛滋病死亡的人數)。而醫療不良事件或醫療疏失是由一連串的失誤所造成,即大部分的醫療不良事件並非因為個人的疏忽或缺乏訓練,75%的醫療問題來自系統的失誤。這就是著名的乳酪理論(Swiss cheese Model- Utah-Colorado Study, James Reason’s model 1990)。
而醫療事故的特徵為1.人體反應的不確定性與醫學的有限性。2.人非機器人的行為無法完全控制而屬於易犯錯之行為。3.不確定之因果關係。4.雙向積極的獲利的行為。由上述不難發現為何醫療糾紛這麼多。
醫療法第82條明定醫療業務之施行,應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人,以故意或過失為限, 負損害賠償責任。醫療法第82條第一項善良管理人注意義務為衡量標準。
最高法院97年台上字第2346號刑事判決:「謂醫療過失,係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言。惟因醫療行為有其特殊性,自容許相當程度之風險,應以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務」。
須注意的是醫療行為容許之風險,必須符合下列之要件,始能認為與被容許之風險要件相當:1.醫療行為須由醫師、護士或其他醫療人員所實施者。2.醫療行為係治療人之傷病或預防為目的。3.醫療行為須遵守醫療學理及技術。4.醫療行為須盡醫學上必要之注意義務。
可見醫療過失的成立的必要條件為:1.發生在醫病雙方之間。 2.存在於醫療過程之中。3. 病人有不良後果。
醫師應提供符合當時醫療水準服務的義務 醫師法第12- 1條「醫師診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」
醫師說明義務的範圍界定 :醫師應盡之說明義務,除過於專業或細部療法外,至少應包含:(1)診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果。(2)建議治療方案及其它可能之替代治療方案暨其利弊。(3)治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生,但可能發生嚴重後果之風險。(4)治療之成功率(死亡率)。(5)醫院之設備及醫師之專業能力等事項;亦即在一般情形下,如曾說明,病人即有拒絕醫療之可能時,即有說明之義務。(最高法院94年臺上字第2676號)
醫療傷害之責任 關於過失醫療行為責任的民刑事主要法條包含侵權行為損害賠償 (民184); 債務不履行損害賠償(民226);過失傷害(刑法 284);過失致人於死 (刑法276 )。非因過失行為中可預見之醫療傷害,則依告知後同意法則(醫療法63, 64)來執行;而不可預見之醫療傷害,則依無過失補償責任(藥害救濟法)來補償。
刑法三階層理論包括一、構成要件的該當性。二、違法性(阻卻違法)。三、有責性。其中違法性(阻卻違法)和有責性是法官判定是否須負刑責的重要依據。
醫療過失之因果關係 侵權行為與損害賠償義務之發生,須以行為與損害之發生具有「因果關係」之存在為前提進行分析:一、判斷侵權行為是否成立 。二、判斷損害賠償之範圍。
在過失作為犯中,醫師違反注意義務,固然導致結果發生(具有條件因果關係),但如果醫師遵守了注意義務,結果仍然會發生,就應該認為結果之發生與注意義務違反之間,不具有關連性,因此結果不應該歸責於行為人。
如果行為人遵守了注意義務,法益侵害的結果還是依舊發生,則對所要保護的法益而言,要求遵守注意義務會變成沒有意義也達不到任何法益保護效果的要求,因此不應該再以過失犯來處罰違反注意義務之人。
過失醫療行為損害賠償四個重要的準據陳列如下:
處理醫療糾紛基本策略之建議
結論及建言 美國學者稱「事前一盎司的告知後同意,勝過事後一磅的無過失抗辯」。在這醫療環境緊張的時刻,告知義務也就是告知說明及取得同意的義務更顯得重要。
建立醫療事故報告系統,鼓勵通報與從通報中學習。需讓大家瞭解通報系統是從失誤中學習的基礎,藉由通報的分析、提出具價值的課題, 吸取前人經驗,防範錯誤一再重演而達到共同學習的目的。由於醫學的有限性、因果關係認定的困難,需徹底的評估醫師賠償責任的合理性。建立風險管理、補償機制與醫療保險制度來化解醫病對立。同時也讓醫療事故報告系統能真正發揮其功能。
醫療糾紛之調處與補償制度之建立,其重要性在建構病人安全與和諧之醫病關係,期待立法院能儘快通過一部制度完善的「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」,相信必定能為緊張冰冷的醫病關係注入溫暖的活水。
參考資料