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標題:
尿道損傷之處置
來源:
童綜合醫院 泌尿外科
戴浩平醫師
前尿道損傷
尿道挫傷:
因無尿液外洩,若排尿正常且無血尿,則不需治療;若血尿持續,可放置導尿管引流。
尿道裂傷:
這方面的文獻較有爭議,兩篇最大系列的報告結論不同。Pontes et
al.的報告顯示絕大多數的損傷,可僅由恥骨上造廔治療,而不需進一步的處理;而Husmann et
al.的報告則指出立即作尿道整形手術修補並放置導尿管,術後尿道狹窄之比率(12.5%),遠低於未立即進行修補者(78%)。其他較小系列之報告,也與後者之結論相同。因此除非損傷太嚴重無法立即手術,仍建議以立即修補為佳。
尿道裂傷合併廣泛的尿液外洩:
因會擴及會陰、陰囊及下腹部,所以必須引流這些區域並施以抗生素預防感染。
做延遲性前尿道整形手術時,若狹窄長度過長,可取包皮、陰囊的島狀皮瓣,或膀胱、口頰內黏膜做移植修補。
後尿道損傷
立即處理:
恥骨上膀胱造廔術:
放置3-6個月,再做VCUG及逆行性尿道攝影,以確定尿道狹窄處的長度及有無其他廔管形成,再進一步處理。
後尿道整形手術:
傷後立即以外科手術修補,不僅困難度高且較易大量出血,尤其術後之併發症比率奇高(大約50%狹窄、30-80%勃起功能障礙、30%尿失禁),因此不建議立即施行。唯一的例外是合併其他部位之傷害,例如:合併直腸破裂,則需立即施行結腸及膀胱造廔術、尿道整形手術、遠端直腸沖洗及縫合、及骨盆腔引流。
內視鏡尿道吻合術(Endoscopic Realignment):
以內視鏡直視下置放導尿管入膀胱,放置四週後行尿道攝影,確定無尿液外洩再拔除導尿管。過去擔心立即進行內視鏡手術,會引起感染及加重損害的問題並不常發生;而其好處是若導尿管能放置過去,術後狹窄之比率較低,狹窄長度較短;若需再進行外科手術重建,也較容易,且可縮短住院日數,病患亦不須忍受三個月以上的膀胱造廔。而術後勃起功能障礙及尿失禁之比例(10-15%),則與作延遲性後尿道整形手術(5%)相當。
延遲處理:
後尿道整形手術:
就效果而言,仍是目前後尿道損傷治療的黃金標準,因理論上若手術吻合有做到tension
free的程度,術後應可達到不需任何尿道擴張的效果;經放置恥骨上膀胱造廔三個月後,骨盆腔的血塊會被吸收,被頂高的攝護腺會回復至接近正常的位置,施行外科手術也比較容易。其方式有經會陰、經恥骨及經腹部會陰三種,其中以經會陰的一階段修補方式最佳,其包含下部恥骨聯合切除術(Inferior
Pubectomy)及尿道繞徑(Supracrural
rerouting),可以吻合長達10公分的差距,在成人可以達到97%的成功率。青春期以前的兒童因陰莖血流交通尚未發育成熟,成功率稍低(91%)。
術後四週,可經膀胱造廔作VCUG檢查,若無尿液外洩,則讓病患自行解尿5-7天,再拔除造廔導管;之後六個月及一年,以膀胱鏡檢查追踪尿道有無狹窄。
鑿核式尿道切開術(Core-Through Urethrotomy):
對於損傷段已完全封閉者,若長度小於3公分,可嘗試結合antegrade
及retrograde的內視鏡方式,以直視下尿道切開術打通。方法是以經直腸超音波導引,或以往光源方向切(Cut-to-the-light)的方式輔助,用冷刀或雷射(Nd-YAG
Laser)切開封閉段;據報告以雷射汽化掉狹窄區域,再狹窄的比率較低。
結語
尿道損傷日後之併發症,有些在受傷時即已造成,且不易以理學或儀器檢查預知,因此術前須先告知病患及家屬其可能的預後,以避免術後之困擾。
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