輸精管阻塞造成的不孕可以矯正嗎?
對男性不孕症的治療而言,輸精或排精管道的阻塞是有機會可以矯正的。這一類型的病患在一般男性不孕症的病歷中約佔7.5~13%。造成輸精或排精管道阻塞的原因包括(1)先天性部份或全部的管道系統缺損或發育不全(cngenital bilateral absence of vas deferens,簡稱CBAVD)。(2)因感染後導致的管道狹縮。(3)男性結紮。(4)其他功能性的阻塞。
在國外,尤其是美國,男性結紮後尋求再接通者有2~6%,這些病例佔了其中的大多數。反觀在國內,求診病例則以先天性阻塞及續發於感染的比例較高,可能是因國人男性結紮避孕較不普及,再加上離婚與再婚的比例較低的緣故。
近年來,人工協助生殖技術(ART)的發展可謂空前神速,在人工生殖實驗室方面,以體外受精(in vitro fertilization,簡稱IVF,即傳統的試管嬰兒);及顯微操作技術(micromanipulation)為代表。而其中最重要的就是卵胞質內精蟲注射術(intracytoplasmic sperm injection,簡稱ICSI)。ART在男性阻塞性無精蟲症方面則以顯微副睪精蟲抽取術(microscopic epididymal sperm aspiration,簡稱MESA)最為重要。以MESA搭配ICSI的技術來處理阻塞性無精蟲症不孕障礙的做法,幾乎改寫了輸精管道阻塞患者接受重建手術的適應症。不論阻塞性無精蟲症的病因為何,似乎都可以用MESA加ICSI的終極方法解決問題。
雖然如此,人工協助生殖技術並非百分之百安全,這些技術的背後隱藏了許多潛在的風險。因此,重建手術仍然有其繼續存在的空間。在幫助患者決定要接受什麼治療時,必須衡量彼此的利弊,考慮受術夫妻其主客觀條件再做決定。
MESA配合ICSI較好嗎?
MESA配合ICSI已成近來的趨勢。平均的受孕率為79%,懷孕率為38%。 但是ICSI技術除了價格昂貴之外,尚有許多的缺點。在美國,平均一個ICSI 所生的新生兒要花費50,000美元。而且,人工協助生殖技術導致的多胎懷孕方面,27.5%為雙胞胎,5.47%為三胞胎,而0.4%為四胞胎以上。而生產費用在單一胎兒為9,845美元,雙胞胎為37,947美元,三胞胎為109,765美元。這些不斷攀升的費用,大多用在不足月早產的新生兒使用保溫箱,以及週產期的併發症的處置等。
Kolettis及Thomas(1997)他們將輸精管重建手術後的結果,與文獻上使用MESA搭配ICSI的成果做比較,同時估算兩者在投資報酬率上的差異,他們得到一個結論就是使用輸精管重建手術,會比逕行接受人工協助生殖技術符合經濟效益。
若我們對照台灣的情形來看,MESA加ICSI的費用,其中包括手術費、藥費、檢驗費、生殖實驗室操作費等加在一起約為新台幣12至15萬元。若以受孕率45%,活產率35%~45%推估,獲得一位新生兒的代價為25~40萬元,約合一萬元美元左右。反觀非結紮的輸精管阻塞欲使用輸精管重建手術,如輸精管副睪小管吻合術等,費用約在新台幣5~7萬元左右,其受孕率為23~43%,活產率為20~25%左右,依此估計,獲得活產新生兒的代價約在20到35萬左右,花費約比MESA加ICSI略少一些。所以,在台灣,就經濟效益上來看,輸精管重建手術仍是比人工協助生殖技術便宜一點。
但是畢竟人工協助生殖技術還可以當作是一項補救措施。當輸精管重建手術最終仍未能成功時,可以再考慮MESA加上ICSI的選擇。因此,目前有許多的生殖醫學中心,在病患接受輸精管重建手術時,會鼓勵受術患者冰存輸精管或副睪小管內所抽出的精液樣本,以備日後萬一需要採用人工協助生殖技術時使用。
配偶為37歲以上之高齡時,輸精管再接通手術是否值得做?
這個問題,一般的認知是配偶年齡過高,建議採用ICSI的體外受精技術,主要的理由是ICSI的成功率隨母親年齡的增加而逐漸下降。
在接受輸精管重建手術治療的夫婦,必須有一段較長的(平均25個月)的追蹤期。加上配偶的年齡是否適於再等待一段不算短的術後追蹤期,實有待商榷。因此,若是想要在短時間內(例如一年內)作出比較的話,接受輸精管手術治療獲得新生兒的花費成本,應該會向上調高。
另一方面,可能發生卵巢刺激過度(ovarian hyperstimulation)的併發症,採卵手術本身的風險,以及產婦多胎懷孕的可能,在在都增加了整體醫療照護上的成本。這些成本與風險不易估算,病患常會忽略,最好能在諮詢時將以上的狀況提供受術夫妻做全面性的考量。
所以綜合以上的兩個研究可以看出,選擇採用何種治療時,必須將配偶的年齡審慎地列入考慮。
結論
男性患阻塞性無精蟲症,到底要不要進行重建修復手術,或乾脆逕行建議接受人工協助生殖技術,以體外受精方式處理,其實,並無一定的答案。選擇何種治療方式的決定,必須參考個別受術夫妻的情況。首先是輸精管阻塞的位置是否明確,這牽涉到修復的難易程度。其次是手術後的受孕率有多大及等候期有多久(即成功者平均多久可以懷孕,而多久未懷孕稱為不成功)。第三,治療所可能花費的金額。第四,配偶的年齡,第五,就是是否有具經驗的泌尿科醫師可操作手術。這些因素都要與人工協助生殖技術的可能副作用相比較。如此才能幫助病患做一全盤的了解與選擇。