三月份參加一年一度的男性學醫學會，會中討論的議題有別以往，開始有除藥物與手術的心理因素加入，這真讓學性學的我振奮不已，最主要是，終於讓醫學與性學第一次正式見面，多虧男性學醫學會張宏江理事長的接納，心中悸動不已，因為這件把愛做成活的事，終於可以漸漸被看見了。

性治療的基本模式源自於1970年馬斯特與強生(Masters and Johnson)，一開始他們要求個案進行為期至少兩週以上的集中治療，而治療師所用的方法為藥物、心理評估及性評估的方式，最後再進行圓桌討論，為伴侶提供反饋及治療建議。1974年卡普蘭(Kaplan)的心性治療 ，將人類的性反應視為一種三相現象，由分離但相互聯繫的階段組成：慾望，喚起和性高潮。並總結地說：「慾望」階段障礙是最難治療的，與深層次的心理困難有關。1989年Lief也提出了整和婚姻治療 的概念，從教育及支持系統做起，處理婚姻中人際的衝突，將其融入性治療以改善性功能。

性治療的方式也於一九七0年代初期就已經開始推展，直至目前為止仍是以「認知治療」合併「行為治療」的模式加以進行。性治療的範疇也由單純的功能障礙擴展到整個有關性活動障礙的指導與配合，從一個男性單方面的勃起障礙、早泄、遲射到需要雙人配合的性交不和諧或關係性的性慾低下等，考慮的層面亦擴大到整個家庭因素。但目前大家公認比較有效的是性治療，尤其是馬斯特與強生夫婦所發展出來的雙性療法(Dual-Sex Therapy)，它是一種認知行為治療，對於心理性功能或高潮障礙的患者都有不錯的預後。

雙性療法理論的基礎是認為性疾患治療的對象應是夫妻雙方，性問題反應了夫妻雙方的誤解與不和，因此必須把夫妻視為治療的一個單位。在治療過程中，一開始著重於認知教育，把性功能的生理及心理層面加以解釋，接著以男女治療師組成的治療團隊，加上病患夫妻，合成一組四向溝通的團體，彼此充分討論並以行為治療為導向，以短期治療為目標，再加上病患夫妻家庭作業之配合。特殊的技巧則包括重新認識身體各項感官在性的重要，強調前戲與性交過程一樣重要，並利用想像的方法、口交及自慰的技巧來消除對性交的害怕，把性交放在最後階段才進行，在過程中若有困擾則隨時提出加以討論，患者最終能達到對配偶可以用性或語言及身體來進行溝通。

近年來性治療裡較被認可的治療方式是1974年Annon所提出PLISSIT模式，P是指permissiongiving：給予認可，也就是個案初期對於性的問題會出許多疑惑，有些是屬於不必要的性迷思，如自慰傷身，有些是屬於心理壓力，如男性見女體一定要馬上硬等等，這非性功能問題，是思想問題，只要能多花一點時間說明清楚，自然問題迎刃而解。LI(Limit Information): 有限的資訊，也就是對個案所提出的性問題提供解決的資訊，而且只限制在他需要幫助的議題上，S•S(Specific Suggestions)，即給與求治者一些針對性問題的特殊建議。通常大部分的個案可以透過性咨詢得到幫助，如果還無法被解決才需進入第四階段I•T。 I•T（Intensive Therapy）就是能解決問題的深度性治療，包括直接深入性愛的現場協助或透過醫學普遍認定的方式，如口服藥物、針劑注射及植入。

認知行為治療（CBT， cognitive behavior Therapist）主要還是經由認知去改變行為，也是我們目前較常用的，與上述的PLISSIT相當。是由認知和行為主義演進而成的，包括了有三項的特徵：（1）解決問題與產生改變，（2）重視科學方法，（3）監視和控制行為的認知歷程。因此把認知行為放到性治療中，我們會從個案的性問題發生的原因去試著找答案，如勃起障礙，發生的原因一般有操作焦慮、低性慾、關係問題、早洩所引發的續發性勃障、憂鬱症及一般性焦慮症等等。透過勃起不佳的事件，個案會產生不正確的信念，導致行為再次發生及情緒低落，而每次失敗性行為所導致的不舒服感會讓行為繼續發生，挫折一再重現，進而性情境中反覆出現勃起障礙，一直循環永無歇止。透過認知我們矯正其（1）對性的迷誤、負向的性態度、會硬才是男性的自尊及對不合理的恐懼，(2)對不能適應的性行為做教導，如缺乏性技巧、太在意自己所缺乏的，無法適應的性行為方式，(3)利用其他的方法來掩飾原先的性障礙，如太早射而不敢勃起等。

理解性治療的方法後，我們也開始鑽研「性」、「性愛」的意義。性議題不應只是性生理功能上的完善而已，還應包括夫妻間或伴侶間的和諧，因此，Sternberg則從愛情的三元素定義「親密關係」是指互相扶持的情感，以及在愛情中表現溫馨的行為，包含誠實公開的溝通、分享、愉悅共處與對彼此的重視。而精神分析學家Sullivan也指出親密關係的特徵是個人對他人的需要極為敏感，亦能確認對方的個別價值。也就是說，親密關係不一定要有性關係成分的存在。Rogers也認為親密關係應包括開放性的感情溝通，接受對方為有價值的個別個體且有深刻同理心的瞭解。為了彼此有深度的參與，個人必須有勇氣表露真實的自我。因此，Kaplan的三項性反應模式-性慾、興奮、高潮中的性慾又再次被拿出來討論，如何從自發性的性慾中發覺性關係的問題，繼而解決心因性的性功能問題。

一個完整的性愛須包括什麼？能硬、能放入、能進行動作、能克服摩擦力，最後才能考慮雙方的滿意度，每一個環節都是關鍵，每一個環節出錯性福感就會扣分，輕則愛做不成，重則影響雙方感情，甚至婚姻下場，不得不好好計較。

王先生35歲，太太33歲，結婚三年沒有過任何（插入）性生活，雙方都是彼此的第一次，在第一次進行時因不硬而宣告失敗，第二次、第三次都如前，之後王先生就很少有勇氣再試。因為生殖議題被無法插入而一再延宕，家人勸說就醫，基本性功能及激素檢查均正常，醫生建議使用壯陽藥或直接取精。幾次服藥後狀況未如預期，主要不是不硬，而是硬的時間不足以接近洞口即疲軟。因此自覺藥物效果不佳，取精又太過激進，因此考慮到若只為生殖非性愛的本意，於是拒絕繼續尋求醫院協助。

接下來，我們來考慮幾件事：
（1） 吃藥一定有效？
網站宣導，壯陽藥在使用前需配合調情使用，但就王先生來說，對性的認識基本等於零，根本不知道怎麼調？從小到大就沒興趣看成人片，婚後沒成功進入過，更沒有大家口中的性愉悅經驗，也沒自慰想法，就算有精液，也是在夢中遺出的。

（2） 能硬就一定能放入？
壯陽藥物的使用就是要硬，但有聽過「秒軟」？明明調情時還好好的，穿著褲子摸還硬硬的，但一到洞口就緩緩失去動力。王先生也一樣，他依照醫生的囑咐在行房前吃兩顆（犀＊士）加強錠，在上場前有一點感覺，於是他不敢怠慢，迅速爬到老婆身上，結果一上去姿勢是備妥了，但陰莖卻慢慢欲振乏力。同場，老婆大叫「不是這裡，你不要亂弄！」，「慢點，我也好痛」。怎麼辦？

（3） 能放入就表示能活動（不滑出）？
同樣的，很多人也有這樣的迷思，以為只要放進去就一定能完成，其實，也很多人會說：「能進，但不能動」。有幾種可能，常見的，一是擔心敏感度高射精，二是不夠硬滑出，但可曾聽過有不會擺動臀部的？而王先生就屬於最後一種。怎麼辦？

（4） 能活動就表示一定能持久？
對時間的要求永遠不嫌多，除非是病態的遲射，這議題姑且不在這裡討論，雖然它可能是未來我們即將面對的難題。根據2015年國際男性醫學會對性愛時間滿意度的調查約為7分鐘左右，面對男性時間上的考驗，拿碼表看時間已是早洩人的壓力，面對延時口服藥物，能增加的時間約為原本的3倍，對於真的秒射的個案，3倍還是難如人願，怎麼辦？

（5） 能持久就表示能滿意？
不是要計較時間，是滿意程度！這個應該大家都同意，所以許多人說只要滿意，多少時間都沒關係，但究竟做愛是雙方都要滿意的，因此，男方射精不論多少時間都說是基本滿意，但長期下來，伴侶若不滿意，不論過快或過慢，能繼續配合下去嗎？。

（6） 滿意與技巧有關？
許多人會回答做愛是天生的，技巧好壞有關係？如果只在乎生殖，那的確是無關緊要，但現代人情慾自主，如果只為生小孩，那做愛就太無趣，管他早洩或勃起，藥物已然無用武之地了，因此，技巧不但能增加情趣，最重要的是緊緩緊張的壓力。

（7） 姿勢不對，也會來湊熱鬧
鮮少人認同做愛的姿勢會影響能否進入的問題，如果我未曾進入這個性治療領域，我一定也不相信，但臨床上的確有很多是「支點不動上下動」的男性，說什麼陰莖太短或腳（大腿）太長，如果沒有現場指導，真不知他們是在說什麼？

（8） 關於射精問題
應該是有聽過送報紙的，意指不用進門就已經丟了。早洩亦是，在未進入陰道之前就已經射精了，這常發生在陰莖過於敏感的個案身上，真會讓人挫折及不知所措。其實這些狀況都與生理敏感及心理的焦慮有關，透過性史的問診可以了解許多性經驗缺乏的人在面對性愛壓力時最常發生，甚至不敢交女友，擔心出糗，缺乏練習機會，找性工作者又擔心性愛傳染病之慮時，該怎麼尋求幫助？

（9） 有射過？
射精是外在刺激機制與大腦間合作的緊密成果，但王先生的狀況卻是從未真正勃起過，也從未有射精經驗，因此，在歷經如何天花亂墜的解說下仍是一頭霧水，該怎麼辦？

（10） 會自慰嗎？
自慰經驗看似天生簡單，但對有些人來說是真的沒經驗，一如王先生，只有遺精經驗沒有射精經驗，諮詢中了解，即使一般人熟練的基本擼管動作都缺乏，該怎麼辦？

（11） 用什麼方式進行過？
做愛的姿勢基本分為三大類，男上、女上及床旁位。雖然性教育書上寫的或畫的非常多元，但對於從沒想法或因為種種原因無心性愛的人來說似乎都不管用。曾經還有一個個案說他們幾乎都是一邊看手機性愛姿勢的資料一邊進行，但最終不是被打壞氣氛勃起困難，就是某個細節很難模仿，這又該如何？

因此，我們所從事的性治療，首先一定會排除生理性因素，如脊髓損傷、多重硬化症、骨盆腔手術、糖尿病神經病變所引起的功能障礙，主要以心理社會因素，如工作壓力、關係障礙、宗教因素或其他不明因素所引起的為主。相比於器質性的男性性功能障礙，心因性的因素仍是佔障礙中的多數，但成因複雜，治療效果最不明，因此，分析心因性性障礙的可能發展原因，在侵入性治療介入前，如何透過非藥物及非侵入性方式介入伴侶間的性治療，關注夫妻間無意識的性焦慮，減少對勃起及射精所產生的壓力，強調在自然的狀態下進行模擬訓練來達成自然性交的目的，最終再回到，從認知與行為改變治療來確認障礙的有效性等等，唯有把性治療這個議題當成是動態的演化過程才能真正協助患者解決這些無解的過程。

最後，我認為性治療最大的困境就是醫學與性學雙方需要理解。從醫學上排除個案的生理問題，再從性學上去理解做愛活動上的障礙及阻力，彼此相輔相成，為整個性治療提供一套完整的配套模組才能達到三贏（性醫學、性學、個案）的未來。